MISAC
Medicinsk forskning och utveckling
Leg. Tandl. Christer Malmström

spacer
 Startsidan
spacer
 Introduktion
spacer
 Böcker & video
spacer
 Egen forskning
spacer
 Egna artiklar
spacer
 Patientinformation
spacer
 Hälsodeklaration
spacer
 Viktiga artiklar
spacer
 Länkar
spacer
 Bra adresser
bullet

Infraktioner och kuspfrakturer på tänder med amalgamfyllningar

bullet

Oral miljöförorening

bullet

100 analyser av kvicksilver i feces

bullet

Mercury in brain tissue of infants

bullet

Amalgam derived mercury in feces

bullet

Kvicksilverläckage från amalgam av känd ålder

bullet

LMI-Biospectrons feces test

bullet

Amalgam ett ostabilt material



Infraktioner och kuspfrakturer på tänder med amalgamfyllningar

©Christer Malmström

Tidsskrift for tandlæger Nr 2 april 1986.:65-68.
Kliniska iakttagelser och SEM. analyser

Introduktion
Det talas idag mycket om att amalgam och möjligheten för amalgambetingade allergiska eller toxiska påverkningar av organismen är under noggranna undersökningar.

Men finns det ännu fler grunder för att undvika amalgam som tandfyllnadsmaterial?

Är amalgam i verkligheten så bra i materialtekniskt hänseende som vi har trott, och som vetenskapliga undersökningar visat?

Eller är det så att amalgamets "dåliga" egenskaper först visar sig efter lång tid - längre än vetenskapliga observationer och undersökningar normalt varar?

Kan det tänkas att behandling med amalgam på lite längre sikt faktiskt leder till mera omfattande och betydligt kostbarare behandlingar än en initial terapi med ädelmetall eller kanske komposit?

Kaustik
Det var frågor av detta slag jag ställde mig själv, då jag för omkring tre år sedan fick besök av en patient, där den mesiobuccala cuspen på tand 47 var frakturerad. Den enda tidigare behandlingen på tanden var en liten occlusal amalgamfyllning. Då jag avlägsnade amalgamfyllningen, frakturerade de återstående tre kusparna på tand 47.
Vad kunde vara orsaken? Vad är grunden till att vi dagligen i vår praktik ser dessa sprickbildningar (infraktioner) och också ofta kuspfrakturer, utan att vi anamnestiskt kan få uppgifter om onormal belastning av tanden?

Teori
Jag kan tänka mig följande förklaring.

Fig. 1

Fig 1
När tanden prepareras och förses med en amalgamfyllning, sker det en stelningsexpansion av amalgamet som leder till en statisk belastning av tandvävnaden.
Amalgamets stelningsexpansion kan resultera i en statisk belastning av omgivande tandvävnad.

Fig. 2

Fig 2
Det finns alltid hos amalgamfyllningar ett mickroläckage mellan tandsubstans och amalgam. I spalten mellan tand och amalgam bildas korrosionsprodukter, även om det tar tid.
Det utvecklas korrosionsprodukter i den mikroskopiska spalt mellan amalgamfyllning och tandsubstans
(se fig 10).

Fig. 3

Fig 3
Stelningexpansion + korrosionsprodukternas expansion representerar en betydande kraftpåverkan från insidan utåt, med en koncentration av spänningarna på de punkter på tanden som har inbyggda svagheter brottanvisningar" t ex fissurer, axiala vinklar, underskär i kavitetsbotten m m.
Stelningsexpansion kombinerad med korrosionsprodukternas expansion framkallar sprickor inom de svagaste områdena.
För att det senare skall ske en kuspfraktur är bara en mycket liten belastning av tanden nödvändig. Den amalgamlagade tanden har redan långsamt "sprängts" ifrån insidan av amalgamkorrosionen.

Diagnostik
Det tydligaste synliga tecknet på att en amalgamfyllning har expanderat mer än vad den resterande tandsubstansen kan motstå är.

Fig. 4

Fig 4
Tunna sprickor i fissurer som sträcker sig ut over randvulsten.
39 årig kvinna.
Tand 26 visar de första stadierna av sprickbildning. två mesiala sprickor, 1en buccal, en lingual samt en äldre spricka distalt, redan missfärgad.

Fig. 5

Fig 5
Tvärlöpande sprickor i cusparnas dentin. Dessa ses lättast efter det att amalgamfyllningen avlägsnats, med kan också observeras vid genomlysning av tanden med t ex fiberljus.
63 årig man.
Tand 26 med femton år gammal amalgamfyllning. Efter avlägsnade av amalgamet ses två tvärslöpande sprickor i den buccala cuspen.

Det uppträder vanligtvis endast få subjektiva symtom.
De vanligaste är att patienten klagar på en svårlokaliserbar ömhet vid tuggning, ökad känslighet för värme och kyla, eller svag obestämbar värk.
Symtomperioden är vanligtvis långvarig.

Fraktur
Har patienten haft någon av ovanstående subjektiva symtom försvinner dessa som regel omedelbart efter fraktur av kusp.

Att frakturen inte primärt orsakats av en kraftig belastning eller ett akut mekaniskt trauma, framgår omedelbart av att frakturytan är missfärgad. Ytan består alltså inte av frakturerat dentin utan av korrosionsprodukter.

Fig. 6

Fig 6
Missfärgningen kan vara helt svart, men ibland kan man se att frakturytan är tydligt mörkare in mot amalgamet och ljusare ut mot emaljen.

Fig. 7

Fig 7
Det kan se ut som årsringar i ett träd där man kan se de kraftigaste är inne vid amalgamet och att de blir svagare närmare emaljen.
53 årig kvinna.
Tand 16 amalgamfyllning av okänd ålder. Fraktur av mesio linguala cuspen. Frakturytan och kavitetsbotten visar kraftig missfärgning. Missfärgade sprickor buccalt och distalt.

Fig. 7a

Fig 7a
Detta visar att sprickan utvecklat sig - inte akut - utan under en längre tid.

Fig. 7b

Fig 7b
I några fall av kuspfrakturer har de kliniska undersökningarna kompletterats med scanning elektronmikroskopiska (SEM) undersökningar och analyser av frakturytorna och korrosionsprodukterna.

Scanning Elektronmikroskopi (SEM)

Fig. 8

Fig 8
En 39-årig kvinnlig patient frakturerade den buccala cuspen på en pulpavital tand (15) som tidigare lagats med en mindre m o d amalgamfyllning.
Det som utlöste frakturen var tuggning av en mjuk kokt potatis.
Fraktur av buccala cuspen på tand 15, som tidigare lagats med m o d amalgamfyllning.

Fig. 9

Fig 9
Det gjordes en SEM av både den frakturerade cuspens yta mot amalgamet och av frakturytan mot den kvarvarande tanden. Hela den frakturerade ytan analyserades, både in mot amalgam fyllningen och ut mot dentin-emaljgränsen.
Frakturytan på 15 sedd occlusalt ifrån med schematisk angivelse av korrosionsprodukternas utbredning.

Fig. 9b

Fig 9b
S.E.M. bild av samma frakturyta med emalj, dentin och korrosionsprodukter räknat från vänster till höger.

Fig. 10

Fig 10
Dentinytan som varit i direkt kontakt med amalgamfyllningen. Den är täckt med ett tjockt lager av korrosionsprodukter. Analysen visar att de innehåller ~ 20% kvicksilver, 60% tenn, 19% zink och 1% koppar.
SEM foto (tand 15) av kavitetens buccala dentinvägg som är helt täckt av korrosionsprodukter.
(×2000)

Fig. 11

Fig 11
SEM bild av frakturytan, perifert, d v s nära emalj dentin gränsen (se Fig. 9). Här är frakturytan helt fri från korrosionsprodukter. Ytan kontrollerades med SEM analys och bestod av 100% dentin.
Ytan består alltså enbart av frakturerat dentin.
På tänder som frakturerats av yttre våld, slag trauma m m ser alltid HELA frakturytan ut som på denna bild.
SEM foto av frakturytan (tand 15) nära emalj-dentingränsen. Endast här fanns det normalt frakturerat dentin utan korrosionsprodukter. Så här ser alltid HELA frakturytan ut vid frakturer orsakade av trauma.
(×2000)

Fig. 12

Fig 12
SEM bild av samma frakturyta men längre in mot amalgamfyllningen (se Fig.9). Där finns en tydlig avlagring av korrosionsprodukter som efter analys visade sig bestå av ~ 90% zink och 10% koppar.
SEM fota av samma frakturyta något in från emalj - dentingränsen. Här har korrosionsprodukterna avlagrats i expansionssprickan under lång tid innan cuspen frakturerade.
(×2000)

Fig. 13

Fig 13
SEM bild av amalgamytan som gränsade mot den frakturerade kuspen på 15. Fyllningen hade avlägsnats av tandläkaren efter kuspfrakturen så att den kunde analyseras.
SEM foto av amalgamfyllningen yta mot den frakturerade cuspen på 25.
(×625)

SEM bilder och analyser har gjorts i samarbete med
Höganäs AB metallurgiska forskningslaboratorium.

De gjorda punktanalyserna visade en varierande sammansättning beroende på var på fyllningen man gjorde analysen. Vanligaste sammansättning på amalgamytan var ~60% silver, 30% kvicksilver, 7% tenn, 2,5% koppar och 0,5% zink.
Undersökningen visar att det sker en kraftig korrosion av amalgamet mellan amalgam och tand. Detta är ingen nyhet. Däremot visar frakturerna med "årsringar" av korrosionsprodukter och frakturer efter många år att amalgamet aldrig slutar att korrodera.
Intressant är också att amalgamet vid punktanalyserna visar en stor variation av sammansättning beroende var på ytan analysen skedde. Detta kan påskynda korrosionsutvecklingen.
Slutligen är det klart att korrosionsprodukter lagras under lång tid i de sprickor som uppstår i dentinet inne ifrån fyllningen ut mot tanden och som tycks vara huvudorsaken till kuspfrakturer på amalgamlagade tänder.

Slutledning
Jag har i min praktik aldrig sett liknade sprickor eller kuspfrakturer på tänder som behandlats med guldinlägg som de jag sett på amalgam lagade tänder.
Jag kan därför inte tänka mig någon annan logisk förklaring än att amalgamet efter 5 ,10 år eller längre tid, genom att korrosionsprodukterna från amalgamet "spränger" de lagade tänderna från insidan. Om frakturerna allmänt är så vanliga som jag funnit i min praktik, så skulle det kanske vara - inte bara den bästa terapin utan också den ekonomiskt bästa behandlingen att undvika amalgam och istället använda ädelmetallegeringar, porslin eller kompositer.

Kommentarer 2001
Efter denna artikels publicering gjorde jag en omfattande fotodokumentation på flera hundra frakturer för kontroll.
Ett stort antal tandläkare i Sverige och USA har också hjälpt mig att kontrollera mina teorier om amalgambetingade sprickor och frakturer. Ingen har kunnat finna någon annan logisk förklaring till denna ökande typ av ofta förekommande frakturer på tänder försedda med amalgam, än amalgamkorrosion. Metallurger jag kontaktat anser det vara självklart att amalgam som korroderar expanderar, alla andra metaller och legeringar gör det. Det har senare gjorts ett antal undersökningar som visar på ett ökande antal sprickor och frakturer i tänder med amalgam, men de har saknat någon logisk orsaksförklaring.

Amalgam anses fortfarande av Socialstyrelsen, Sveriges Tandläkarförbund och våra Tandläkarhögskolor som ett tekniskt bra material. Det används fortfarande (omkring 1000 kg 1999) och man anser fortfarande att det inte finns tillräckligt bra alternativ för amalgam för att kunna förbjuda det. De studerande på våra tandläkarhögskolor lär sig fortfarande att göra amalgamfyllningar år 2001.

Författaren riktar ett stort tack till Höganäs AB, Ann & Göran Wastenson och till Hans Söderhjelm för all deras hjälp.