MISAC
Medicinsk forskning och utveckling
Leg. Tandl. Christer Malmström

spacer
 Startsidan
spacer
 Introduktion
spacer
 Böcker & video
spacer
 Egen forskning
spacer
 Egna artiklar
spacer
 Patientinformation
spacer
 Hälsodeklaration
spacer
 Viktiga artiklar
spacer
 Länkar
spacer
 Bra adresser
bullet

Oral Miljöförorening

bullet

100 analyser av kvicksilver i feces

bullet

Mercury in brain tissue of infants

bullet

Amalgam derived mercury in feces

bullet

Kvicksilverläckage från amalgam av känd ålder

bullet

LMI-Biospectrons feces test

bullet

Amalgam ett ostabilt material

bullet

Infraktioner och kuspfrakturer på tänder med amalgamfyllningar



Oral Miljöförorening

©Christer Malmström

Tidsskrift for tandlæger Nr 2. april 1988.:53-59.

Det talas idag mycket om amalgam och möjligheten för amalgamorsakade, toxikologiska, allergiska och elektriska påverkningar av den mänskliga organismen 1,2,3. Samtidig har jag som praktiserande tandläkare upplevt en uttalad ökning av antalet sprickor och frakturer i tänder behandlade med amalgamfyllningar 4.
Är amalgam i verkligheten så bra i materialtekniskt avseende som vi har trott?
Eller är det så att amalgamet dåliga materialtekniska egenskaper först visar sig efter en tid - som är längre än vad vetenskapliga undersökningar och observationer normalt varar?
Man kan tänka sig att de senaste decenniernas kraftigt ökande innehåll av kemiska ämne i det vi äter och dricker leder till en oral miljöförorening, som främjar nedbrytningen av amalgamfyllningarna. Om denna teori visar sig riktig, resulterar tandbehandling med amalgam - på längre sikt - i en mer omfattande och betydligt dyrare behandling, än om vi tandläkare från starten hade använt mera permanenta material. Därtill läcker det ut toxiska korrosionsprodukter under amalgamets nedbrytning. På vilket sätt nedbrytningsprodukterna upptas i organismen och hur de påverkar vår allmänna hälsa är inte helt klart 6,7.

Bamse

Ändring av den orala miljön som orsak till korrosion.
När man betraktar vår omgivande miljö - ser man - hur antika byggnader och minnesmärker i löpet av de senaste 30 åren skadats betydligt mer än under de första 1000 åren de existerat. Surt regn löser ut tungmetaller från jorden och förgiftar våra sjöar. Luftföroreningar och vägsalt m.m. medför att bilar och metallkonstruktioner rostar hastigare än någonsin tidigare. Överallt där vi betraktar vår yttre miljö ser vi hur korrosion och nedbrytning har ökat under de senaste åren.

Vad har det med våra tänder att göra?
Har vi motsvarande ökande miljöförorening i munhålan?

Fram till 1950 användes i stort sett "rena råvaror till vår mat. I mitten av 1950 talet inleddes en snabbt accelererande ökning av olika kemiska tillsatser i våra födoämne. Det är idag svårt att handla mat som inte innehåller åtminstone en del kemikalier som tillsats under framställningsprocessen. I USA har kemiska tillsatser i matvarorna ökat med ca 1000% från 1951 till 1976.

kemiska tillsatser

Tabell 1
Visar ökningen av mängden kemiska tillsatser i livsmedel i USA 1950 - 76 och ökningen av den totala läkemedelsförbrukningen i Sverige 1972 - 85.
(Svensk läkemedelstatistik 1985).

Läkemedelsförbrukningen i Sverige och i övriga västvärlden visar på samma utveckling.
Till detta kommer extra tillförsel av kemikalier - som färgämne, konserveringsmedel och andra tillsatser - i godis, läskedrycker, tobak, tandkräm m m. Man kan mycket lätt föreställa sig att dessa kemikalier resulterar i en så "aggressiv" miljö i munhålan att amalgamfyllningarna i dag korroderar både mer och snabbare än tidigare. Detta förhållande kunde ytterligare resultera i att det läcker och absorberas större mängder kvicksilver än för 10 eller 20 år sedan. Man kan tänka sig att detta är grundorsaken till förekomsten av det symtomkomplex, som i litteraturen kallas "oral galvanism" eller "mikro merkuralism". Troligen orsakar det också en förändring av vår normala mun och tarmflora.

Det gick lång tid, från det att föroreningarna av våra insjöar började, tills vi blev uppmärksamma på följderna.
Upplever vi idag motsvarande situation med hänsyn till den orala miljön?

Symtom på oral miljöförorening
Ökat antal kuspfrakturer och infraktioner eller sprickor i dentin och emalj kan vara en indikator på förändring av den orala miljön. Kuspfrakturer och sprickor som man vanligtvis bara ser på tänder med amalgamfyllningar, kunde för flertalet fall vara orsakat av amalgamets korrosion. Korrosions produkternas volym som alltid är större än den ursprungliga amalgamfyllningens, orsakar att tänderna (dentin/emalj) sprängs inifrån. Amalgamfyllda tänder upplevs också kliniskt skörare, vilket skulle kunna bero på att korrosionsprodukterna devitaliserar dentinet 4.
Jag har i min praktik observerat ett stigande antal kuspfrakturer hos mina patienter på tänder med amalgamfyllningar.
Jag ser nu (1987) i genomsnitt en kuspfraktur om dagen.
Det kliniska symtom som uppträder i samband med korrosion av amalgam är:

Tabel 2

Tabell 2
Visar frekvensen av kuspfrakturer i amalgamfyllda tänder under en tvåmånaders observationsperiod i privat tandläkarpraktik.
Samtliga patienter upplyste om att frakturerna hade skett utan akut mekaniskt trauma eller onormal belastning.
På flertalet av frakturytorna observerades tydlig missfärgning.

Fig 1a

Sprickor i tandens emalj och dentin.
Figur 1a
Premolar med mikrospricka orsakad av en ett år gammal amalgamfyllning. Tanden extraherad på ortodontisk indikation.

Fig 1b

Figur 1b
SEM översiktsbild på samma tand.
Sprickan i randvulsten syns nederst i bilden (12 gångers förstoring)
Avslipningen var gjord för att bekräfta att preparationen var gjord utan underskär och med avrundade hörn.

Fig 1c

Figur 1c
Detalj av sprickan i randvulsten i 70 gångers förstoring. Analys visar korrosionsprodukter i sprickan.

Fig 1d

Figur 1d
Detalj av korrosionsprodukter mellan amalgam till vänster och dentin till höger. (2000 gångers förstoring)

Fig 2

Fig 2
Missfärgning av dentin, emalj och slemhinna.
Det utvecklas korrosionsprodukter i den mikroskopiska spalt mellan amalgamfyllning och tandsubstans (se fig.10).
Mycket tydlig sprickbildning och missfärgning av 46.

Överdriven känslighet för termisk och mekanisk påverkan där symtomen oftast försvinner vid avlägsnande av fyllningen eller efter kuspfraktur.

Pulpit eller nekros i pulpan - trots att kaviteten inte är speciellt djup - orsakade av korrosions sprickor i kavitetsbotten och toxisk påverkan.

Frakturer av kusp, krona eller längsfrakturer.

Fig 3a

Fig 3 a
Stelningsexpansion kombinerad med korrosionsprodukternas expansion framkallar sprickor inom de svagaste områdena.
Molar med cuspfraktur och tydligt missfärgad frakturyta och sprickbildning i övriga cuspar.

Fig 3b

Figur 3b
Den frakurerade cuspen med missfärgad frakturyta.

Korrosion
Korrosionen av amalgamfyllningar är huvudsakligen interkristalin, d v s föregår mellan de olika partiklarna i amalgamet. Det mest uttalade korrosionen finns i spalten mellan tand och amalgam. Det behövs därför bara en amalgamfyllning för att den skall korrodera.

Guld och andra metaller ökar korrosionen men är ändå av underordnad betydelse. Amalgamet i sig är så inhomogent att det inom amalgamet bildas "celler" med helt olika metallkoncentration.

Korrosionen pågår alltid, någon skyddande oxidhinna finns inte kliniskt. Korrosionen leder till en volymökning av fyllningen och leder samtidigt oftast till en missfärgning av fyllning och resterande tandsubstans.

Denna volymökning orsakar först sprickor därefter frakturer på tanden.

Fig 4a

Figur 4a
Nygjord occlusal amalgamfyllning.

Fig 4b

Figur 4b
Amalgamet korroderar och expanderar.
(Alla metaller som korroderar ökar i volym).

Fig 4c

Figur 4c
Sprickbildning börjar efter mindre än ett år.
Occlusala sprickor uppträder först, senare också sprickor i kavitetsbotten.
Sprickorna diagnostiseras lättast med genomlysning med t.ex. fiberoptik i ett mörkt rum.

Fig 4d

Figur 4d
Cuspfraktur efter mindre än 5 år.
Frakturytan som täcks av korrosionsprodukter - tjockast närmast fyllningen - visar sig kliniskt vanligast som en mörkfärgning.
(Se fig. 3a, 3b).

Fig 4e

Figur 4e
Klinisk bild av amalgamorsakad längsfraktur.

Fig 4f

Figur 4f
Även små amalgamfyllningar kan orsaka längsfraktur.
Amalgamet korroderar och expanderar.
(Alla metaller som korroderar ökar i volym)

Fig 5aFig 5a1

Figur 5a och 5a 1
Amalgamkorrosionen spräcker kronan.
Det uppstår sprickor i kronan.

figur 5b

Figur 5b
Amalgamfyllningen under krona korroderar och "lyfter" kronan.

figur 5c

Figur 5c
Amalgamkorrosionen frakturerar tanden under kronan.
Kronan lossnar med dentinpelaren kvar i kronan.

Fig 5d

Figur 5d
Frakturerad tand.
Guldkrona med dentinpelare och amalgamfyllning.
Dentinet kraftigt missfärgat av korrosionsprodukter från amalgamet.

Där en guldkrona (eller annan krona) är uppbyggd på en pelare - som helt eller delvis - består av amalgam kommer amalgamet att korrodera och expansionen kan medföra antingen sprickor (fraktur) i kronan 8, fraktur av dentin pelaren eller att kronan lyftes och lossnar.

Fig 6a
Fig 6b

Figur 6 a,b
Mikroskopiska kvicksilver droppar på ytan av en amalgamfyllning.
Diffusion av rent kvicksilver till ytan några timmar efter det att amalgamfyllningen försiktigt putsats under vattenkylning.
(Foto Ulf Bengtsson).

Kvicksilverdiffusion genom amalgamet ökar läckaget av kvicksilver till den orala miljön. Dessutom läcker tungmetallerna silver, koppar, tenn och zink från korrosions produkterna. Det är uppmätt hög koncentration av kvicksilver i utandningsluften hos personer med många amalgamfyllningar. Däremot har man inte kunnat påvisa kvicksilver i utandningsluftens hos personer utan amalgamfyllningar 9,10,11.

De tidigare nämnda symtomen är förmodligen bara toppen av isberget. Kuspfrakturer är bara en mindre viktig del i förhållande till den påverkan av den orala miljön, vår motståndskraft och allmänna hälsotillstånd som orsakas av läckaget av kvicksilver och andra tungmetaller vid korrosion.

Medverkande orsaker till korrosion.
Livsmedel:  I Sverige är det tillåtet att tillsätta mer än 1000 olika kemikalier våra livsmedel. Smakämne utgör ungefär 800, andra tillsatser som konserveringsmedel, färgämne, konsistensgivare ytterligare omkring 200. Det måste påpekas att man räknar inte med ämne som inte tillsättes direkt, men som tillkommer vid produktionen av råvarorna som konstgödsel, bekämpningsmedel eller tillförts jorden (rötslam) som kvicksilver, PCB, DDT, kadmium. I USA var under 1976 antalet kemiska ämne som medvetet tillsattes livsmedel ca 4000 och kemikalieintaget motsvarande 2,5kg/person per år. En ökning på mer än tusen procent i förhållande till 1951 (tabell 1).

Vatten:  Det tillsättes ofta flera olika kemikalier till vårt dricksvatten. Vatten med tillsatt klor i pooler kan framkalla frätskador på simmarnas tänder. Det kan nämnas en amerikansk undersökning som visade erosioner på tandemaljen hos 69 av 452 personer som regelbundet använde en utomhus swimmingpool. Vatten kan också innehålla aggressivt CO² som med för etsskador på marmor. Regnvatten innehåller ofta svavelsyra.

Kemisk rengöring:  Många tandkrämer innehåller så "aktiva" kemiska medel att det sker en ökad kvicksilverläckage även utan tandborstning.

Läkemedel:  Under de senaste 13 åren har förbrukningen av läkemedel i Sverige stigit från omkring 1,5 miljarder SKR 1972 till mer än 6 miljarder under 1985 (tabell 1). Största delen av förbrukningen är koncentrerat till persongruppen över 50 år.

Tabell 3
Visar läkarordinerad läkemedelsförbrukning i Sverige 1985 i förhållande till ålder och kön.
(Svensk läkemedelsstatistik 1985)

Tabell 3

1985 skrevs det ut 1465 recept på lugnande medel och sömnmedel per 1000 kvinnor over 75 år. Men även barn får mer läkemedel, 1985 utskrev 800 recept på antibiotika till en grupp på 1000 barn under 5 år. Helsingborg ligger i topp i Sverige med 75% fler recept på sedativa än landsmedeltalet och Malmöhus län ligger statistiskt högs när det gäller antibiotika.
C-vitamin tabletter kan framkalla erosioner på tänderna 12.

Tobak:  Innehåller ett stort antal kemiska tillsatser och nikotin hämmar salivsekretion.

Luft:  Svavelsyra och åtskilliga kemiska produkter från bilar, industri m.m. ökar luftens korrosions förmåga. Kvicksilverföroreningar från industri, tandläkarpraktiker och krematorier ger också en ökad miljöbelastning.

Diskussion
Hur stämmer teorin om oral miljöförorening överens med

  1. Tidigare accepterad amalgamforskning?
  2. Nyare forskning?
  3. Moderna kliniska erfarenheter?

Frakturer och sprickor
Accepterad amalgam forskning

Man anser att sprickor och frakturer på tänder enbart beror på för kraftig belastning under funktion (parafunktion).

Analys

  • Antalet sprickor och frakturer skulle då vara oberoende av det använda materialet. Men på tänder med guldinlägg saknas sprickor och frakturer nästan helt. Antalet frakturer på tänder med amalgamfyllningar observerade i min praktik har varit mer än 1 per arbetsdag under en tvåmånaders observationsperiod (tabell 2). Sprickor i en kusp reducerar styrkan till < 1/100 av normalstyrkan.
  • Tänder som enbart har buccala amalgam eller som inte är i ocklusion, borde inte visa sprickor eller kuspfrakturer. Men detta förekommer lika vanligt om tanden är belastad eller obelastad.
  • Scanning elektronmikroskopiska (SEM) undersökningar visar, att korrosionsprodukter avlagras i de sprickor som uppstår långt innan frakturen sker. Kliniskt kan det ses som en gråaktig beläggning på frakturytan (Fig. 1d).
  • Patienterna säger att frakturen skett utan något påvisbart trauma eller annan överbelastning. Bruxism kan naturligtvis resultera i fraktur på tänder med redan existerande sprickor. Traumatiskt orsakade frakturer skiljer sig dock markant från korrosionsorsakade frakturer. Med anamnes, klinisk undersökning som SEM kan man oftast lätt skilja dem åt och avgöra orsaken.

Amalgam är stabilt
Accepterad amalgamforskning

Konstigt nog anser vissa forskare ännu att amalgam är en kemisk stabil produkt. Läckage av kvicksilver anses vara minimal på grund av ett stabilt passiviserande lager av oxider bildas.

Analys

Tabell 4

  

WT%

A:

ELEM

CPS

ELEM

 

AG L

120.2995

18.74

 

SN L

245.3000

44.70

 

CU K

38.9500

4.16

 

HG L

83.0500

32.41


TOTAL

100.00

  

WT%

B:

ELEM

CPS

ELEM

 

P    K

124.4000

4.92

 

AG L

131.6000

14.58

 

CA K

317.8500

14.15

 

CU K

16.9000

0.94

 

HG L

308.1000

65.41


TOTAL

100.00

SEM analyser visar att kvicksilverhalten i korrosionsprodukterna från gamla amalgamfyllningar är lägre (0-20%) än i de från nyare amalgam (35-65%).

Undersökningar visar att kvicksilver droppar diffunderar ut och kan ses på amalgamytan redan några timmar efter det att ytan putsats 13(Fig. 6a,b. Missfärgning av tand och amalgam visar att amalgam inte är stabila. Laxyngel i akvarium som innehöll amalgamstycken hade efter 28 dagar 60 gånger högre kvicksilvermängd i levern än en kontrollgrupp. Det är bevisat samband mellan amalgambelastning (antal fyllningar) och kvicksilverinnehållet i hjärnan på ett autopsimaterial 6,14. Det är bevisat förhöjt kvicksilverinnehållet i utandningsluften hos personer med amalgamfyllningar, speciellt under tuggning 9,10,11.

Underskär orsak till frakturer
Accepterad amalgamforskning

Kavitetspreparation med t ex kraftiga underskär anses vara den primära orsaken till kuspfrakturer.

Analys
Alla de undersökta kusp fakturerade tänderna var kusparna inte underskurna utan rundad. Preparationen var gjord med stort rundborr. Kaviteten var hållfasthetsmässigt närmast idealiskt utformad.

Korrosionen är positiv
Accepterad amalgamforskning

Man påstår att korrosionsprodukterna har den positiva effekten att de fyller ut spalten mellan tand och fyllning. Därefter upphör korrosionen.

Analys
Mina kliniska undersökningar visar att sprickor i tandsubstansen börjar 1-5 efter framställd fyllning. Det tar ofta 10 år eller mer innan kusp frakturerna böjar komma.
SEM analyserna visar att det inte sker någon tätning av spalten mellan tand och fyllning. Det finns så stora porositeter i korrosions lagret att bakterier utan vidare kan passera. Att man inte finner bakterier och sekundärkaries i spalten beror inte på tätning utan på de läckande tungmetallernas toxicitet (Fig. 1d).
Rotstift och skruvar som är mer "skyddade" korroderar ibland tills det uppstår rotfrakturer. Varför stannar korrosionen inte heller i dessa tillfällen, då spalten fylls med korrosionsprodukter?

Guld och amalgam = amalgamkorrosion
Accepterad amalgamforskning

Det är en generell uppfattning att guld och amalgamfyllningar i samma mun är den dominerade orsaken till att amalgamkorrosion.

Analys
-  Kliniskt syns ingen skillnad på korrosionen om det finns guld och amalgam eller bara amalgamfyllningar i munnen. (Det betyder inte att guld inte kan öka korrosionen).
-  Korrosion, sprickor och frakturer förekommer lika vanligt även om det bara finns en amalgamfyllning i munnen.
-  SEM analyser visar att det är en stor variation i sammansättningen av amalgampartiklarna.
Detta tyder på, att det inte bara är bi-metall korrosion (mellan amalgam och annan metall) utan att det rör sig om korrosion inom amalgamet. Det är korrosion mellan olika delar i amalgamet - med helt olika innehåll av kvicksilver, silver, koppar och tenn - som har den avgörande betydelsen.

Slutsats
För att korrekt kunna bedöma amalgamets värde som tandfyllningsmaterial är det inte tillräckligt att göra initiala teknologiska undersökningar. Det behövs kontinuerliga undersökningar under hela amalgamfyllningens funktionsperiod, tekniska, biologiska och toxikologiska.
Sådana undersökningar är beklagligtvis undantag, men de visar att amalgam även rent teknologiskt är ett betydligt sämre material än man tidigare trott. Korrosion av amalgamfyllningen är den faktor som påverkar fyllning, tand och patient mest negativt. Dessutom tycks korrosionen och diffusionen vara den primära orsaken till kvicksilverläckage. Amalgamkorrosion har kraftigt ökat under de senaste decennierna, troligen på grund av den ökade kemikaliseringen av livsmedel, vatten och luft som medverkar till en förändring av vår orala miljö.

Kommentarer 2001.
Artiklarna om amalgamkorrosion som orsak till kuspfrakturer har inte kunnat publiceras i Sveriges Tandläkartidning trots flera försök. Dessa fakta har inte heller accepterats av Socialstyrelse eller de professorer som fått materialet. Svaret varför det inte accepteras har varit, så kan det inte vara! När jag då frågat vad som inte stämmer har svaret blivit "Vi är inte intresserade". Jag har då påpekat att jag skall ändra mig om de bara är vänliga att visa vad som är fel - vad som inte stämmer - var svaret åter "Vi är inte intresserade". När jag påpekat att det finns ett ansvar inför kolleger och patienter för spridande av felaktiga fakta och att det inte är moraliskt försvarbart att förtiga och förvränga fakta har de alla bara gått. Problemet då 1985 - som idag - är inte att fakta saknas. Problemet är istället att moral, opartiskhet och civilkurage saknas.

De praktiserande tandläkarna, tandvårdspersonal och patienter har skamligen först bakom ljuset med medvetet felaktig information. Detta har orsakat mycket onödigt lidande och skador.
För att rätt kunna bedöma ett material som amalgam behövs en helhetssyn som tar hänsyn till alla fakta oberoende om det passar mig personligen eller ej. Vi har alla ett gemensamt ansvar för varandra - att vi inte skadar eller på annat sätt negativt påverkar människor eller miljö. För amalgam påverkar inte bara lokalt, tand och mun, utan hela den mänskliga organismen och den omgivande miljön på ett mycket negativt sätt. Trots att det sedan länge funnits bättre alternativ till alla de indikationer som funnits för amalgam strider Socialstyrelse, tandläkarförbund och professorerna på högskolorna fortfarande för att amalgam skall få vara kvar. De försöker fortfarande med alla medel dölja och förvränga fakta att amalgam är ett olämpligt material att laga tänder med.

Litteratur

  1. Malmström, C.: Infraktioner og cuspfrakturer pö tænder med amalgamfyldninger: Tidskr. f. Tandl. 1986:6:65-68.
  2. Malmström, C.: Oral miljø forurening. Tidskr. f. Tandl. 1988:8:53-59.
  3. Oden, A. & Tullberg, M.: Cracks in gold crowns cemented on amalgam restorations. Acta Odontol. Scand. 1985:43:15-17.
  4. Svara, C.W., Peterson, L.C., et al. The effect of dental amalgams on mercury levels in expired air: J.Dent. Res.1981:60:1668-1671.
  5. Vimy, M. J & Lorscheider, F. L.; Intra - oral air mercury released from dental amalgam. J. Dent. Res. 1985:64:1069-1071.
  6. Vimy, M.J. & Lorscheider, F. L.; Serial measurements of intar- oral air mercury: estimation of daily dose from dental amalgam. J. Dent. Res. 1985:64:1072-1075.
  7. Patterson, J.E., Weissberg, B.G. & Dennison, P.J.: Mercury in human breath from dental amalgams. Bull. Environ. Contam. Toxicol. 185:34:459-468.
  8. Takaku, S.: Mercury dissolution from dental amalgam into saliva. Bull. Tokyo. Dental. Coll. 1985:26:137-152.
  9. Nylander, M., Friberg, L. & Lind,B.: Mercury concentrations in the human brain and kidneys in relation to exposure from dental amalgam fillings. Swed. Dent. J. 1987:11:179-187.
  10. Eggleston, D. & Nylander, M.: Correlation of dental amalgam with mercury in brain tissue. J. Prosthet. Dent. 1987:58:704-707.
  11. Nylander, M.:Mercury in pituitary glands of dentists. Lancet, I 1986:442
  12. Nylander, M., Friberg, L, Eggleston, D. & Björkman, L.: Mercury accumulation in tissues from dental staff and controls in relation to exposure. 1989, to be published.
  13. Langworth,S. Köhlbeck, K.-G. & Åkesson,A.: Mecury exposure from dental fillings. Release and absorption. Swed.Dent.J. 1988:12:71-72.
  14. Berglund, A,. Pohl, L., Olsson, S. & Bergman, M. Determination of the rate of release of intra-oral mercury vapor from amalgam. J. Dent. Res. 1988:67:1235-1242.
  15. Aronsson, A.-M. Release of Hg- vapor from amalgam fillings. Toxicology education. Karolinska Institutet, Stockholm,Sweden.
  16. Aronsson, A.-M. Lind,B. Nylander, M. & Nordberg, M.: Dental amalgam and mercury. 1989, to be published.